זכויות בפוליסות סיעוד
במדינת ישראל, קרוב לארבעה מליון אזרחים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים. מבוטחי קופ"ח מכבי מבוטחים בחברת כלל, מבוטחי הכללית מבוטחים בחברת הראל (לשעבר דיקלה), מבוטחי לאומית בחברת כלל ומבוטחי מאוחדת מבוטחים ע"י הפניקס.
לצערנו, לא מעט אנו נתקלים בלקוחות שנמצאים במצב שמזכה בקצבת סיעוד, אשר כלל אינם מודעים לעובדת היותם מבוטחים במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים ובכך מפסידים סכומי עתק אשר היו מקלים עליהם את חייהם ואף מממנים להם עובד סיעודי בביתם.
ואולם, גם אלו שמודעים להיותם מבוטחים ומגישים לחברות הביטוח תביעות לתשלום קצבת סיעוד חודשית, לרוב נענים בשלילה גם אם הם אכן נמצאים במצב סיעודי.
מנסיונינו, אחוז גבוה מהתביעות שמוגשות ע"י המבוטחים לקצבת סיעוד נדחות בעוד רובן המכריע של התביעות שמוגשות לבתי המשפט לאחר תשובת הדחייה של חברת הביטוח מתקבלות או משולמות בפשרה לטובת המבוטח.
סיבה מרכזית לדחיית התביעה ע"י חברת הביטוח היא אי גילוי של מצב בריאותי של המבוטח ערב הצטרפותו לביטוח. כך למשל טוענות חברות הביטוח, שאילו מידע זה היה מצוי בידיהן, לא היו מצרפות את המבוטח לפוליסה ולעתים הן אף מבטלות לאלתר את הפוליסה.
סיבה נוספת לדחייה היא טענה כי המבוטח אינו במצב סיעודי. חברות הביטוח ממהרות לשלוח "רופא" לבית המבוטח אשר בודק אותו ולצערנו הרב, אותם רופאים "מייפים" את מצבו של האדם הסיעודי כדי למצוא סיבות לדחות את התביעה. כך למשל, נתקלנו מספר פעמים בטענה כי מיטתו של המבוטח נקייה וסדיניו אינם מדיפים ריח שתן ומכאן שאין לקבל את טענתו שהוא משתמש בחיתולים למבוגרים. כאילו שזה ברור שאדם שזקוק לחיתולים צריך גם להסריח משתן.
לצערנו, חברות הביטוח מתייחסות למבוטחים בחשדנות יתרה עד כדי תיוגם כרמאים.
סיבה נוספת לדחייה היא טענת מרמה כך למשל גם אם הגיע רופא מטעם חברת הביטוח ומצא כי אכן המבוטח במצב סיעודי, במקרים רבים תשלח חברת הביטוח חוקרים פרטיים לנסות ו"לתפוס" את המבוטחים מבצעים פעולות שלכאורה מוכיחות שהם רמאים. במקרה כזה תכתוב חברת הביטוח כי " בהתאם למידע שהתקבל בחברתנו עולה כי אינך עונה על הגדרת מקרה הביטוח " ובמלים אחרות – המבוטח רמאי.
ובכן מה ניתן לעשות?
באם המבוטח הינו במצב סיעודי, בשום אופן אין לקבל את התשובה השלילית. יש להבין כי זהו רק שלב או צעד ראשון במלחמה מול חברת הביטוח.
אנו ממליצים במקרה כזה לגשת בהקדם לעורך דין המתמחה בהגשת תביעות סיעוד אשר יגיש באופן מיידי תביעה לבית המשפט.
במשרד שלנו אנחנו מאמינים שאדם במצב סיעודי זקוק לכסף באופן מיידי ולכן בתיקים המטופלים אצלנו אנחנו מתחילים לנהל מו"מ מזורז עם חברת הביטוח או עם עורך דין מטעמה וזאת מבלי לוותר על זכויותיהם של לקוחותינו!.
מנסיוננו הרב והעשיר בטיפול בתביעות סיעוד, ניתן לאחר הגשת התביעה לבית המשפט להגיע למצב שבו חברת הביטוח מתחילה לשלם את הקצבאות (ואף באופן רטרואקטיבי) תוך חודשים ספורים.
יש לזכור כי הצורך בכספי הקצבאות הינו צורך דחוף למבוטח ובני משפחתו אשר לפתע הם זקוקים בדחיפות למימון לעובד/מטפל סיעודי 24 שעות ביממה ואין להם זמן לנהל משפטים ארוכים בבתי המשפט במשך שנים.
לעתים תציע החברה למבוטח ביוזמתה תשלום בתגובה לתביעתו ואולם התשלום יהווה 30% לערך מהכספים שמגיעים לו. עצתנו היא בשום אופן לא להתפתות לקחת כספים אלו ללא התייעצות קודמת עם עורכי דין הבקיאים בתחום.
מהו בעצם מקרה המזכה בכספי סיעוד?
אדם סיעודי מוגדר כתלותי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות שגרתיות. כדי להיות מוגדר כך, עליו לעמוד במבחן (ADL) הבוחן את יכולתו או אי-יכולתו לבצע 6 פעולות.
די בכך שאדם אינו מסוגל לבצע את החלק העיקרי ב- 3 מתוך הפעולות כדי לקבל את ההגדרה סיעודי (במקרה של אי-שליטה על סוגרים מספיק לעתים קריטריון נוסף אחד), ולהיות זכאי לקבלת פיצויים
6 הקריטריונים הם:
* קימה ושכיבה על כיסא או מיטה
* לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי
* מקלחת עצמאית
* אכילה עצמאית
* שליטה על סוגרי השתן ו/או הצואה
* צורך בסיוע לניידות
קריטריון אחר ונפרד שאינו תלוי במבחני תפקוד ADL קובע כי אדם המוגדר כ"תשוש נפש" יהיה זכאי לקצבת סיעוד. כך למשל חולי אלצהיימר, דמנציה ואנשים הסובלים ממחלות נפש קשות ואינם יכולים לדאוג לעצמם שכן הם זקוקים להשגחה צמודה.
אחוז גבוה מהמבוטחים שמקבלים מכתבי דחיה לצערנו הרב מתייאשים בנקודה זו.
מבוטחים לא פעם נבהלים נוכח טענות חברות הביטוח לפיהן הם רמאים או שאינם סיעודיים או ששיקרו והסתירו מידע בעת ההצטרפות לפוליסה.
התמודדות עם טענות משפטיות מסוג זה אינה פשוטה ומבוטח לא יוכל להתמודד בהצלחה לבדו מולן.
מנסיוננו הרב בנושא, בכל התיקים אותם ניהלנו שולמה קצבת סיעוד בסופו של דבר למרות כל הטענות האלו שנשמעות תחילה מפחידות ומרתיעות ואולם לרוב ניתן להתמודד איתן ברגע שהתיק עובר לזירת בתי המשפט.
אנא, אל תהססו לפנות לעורך דין באם נתקלתם בתשובת דחיה וסירוב של חברת הביטוח הסיעודי לשלם לכם את אשר מגיע לכם.
הסיכוי לקבל את הקצבאות לאחר מאבק משפטי קצר הוא גבוה ביותר ואין בעצם מה להפסיד למעט את זכויותיך וכספיך.
תביעת סיעוד יכולה להיות מוגשת בעקבות תאונה, הליך רפואי שכשל, ירידה קוגנטיבית בתפקודי המוח, תשישות נפש או שילוב של מגוון מחלות רקע אשר בעקבותיהן נותר הנפגע במצב סיעודי בו אינו מסוגל לבצע 3 או יותר פעולות פשוטות (כגון לעבור ממצב שכיבה וישיבה לבד, להתרחץ לבד, להתלבש ולהתפשט לבד, לאכול ולשתות לבד, לשלוט על סוגרים ולהתנייד).
התביעה מוגשת כנגד ביטוחי קופות החולים הסיעודיים, פוליסות סיעודיות פרטיות ומחלקת הסיעוד במוסד לביטוח לאומי.